Laporan Diskusi Kelompok - Kulit dan Jaringan Penunjang Pemicu 4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pemicu

Bapak Tono 60 tahun seorang petani dengan koreng yang tidak sembuh di pipi kanan sejak 4

bulan yang lalu.Awalnya tumbuh benjolan tidak nyeri,datar bewarna hitam sebesar biji jagung yang makin lama makin besar sejak 2 tahun yang lalu.Gambaran makroskopik di pipi kanan tampak benjolan biru kehitaman dengan diameter 2cm,diatasnya terdapat ulkus dengan diameter 1cm,tepi tidak rata dan meninggi,bergaung,dengan krusta hitam.kulit disekitar terlihat normal.Selain itu di leher pak Tono,ditemukan beberapa benjolan kecil hiperkeratotik dan papul bewarna coklat multiple,tersebut diskret.

1.2 Klarifikasi dan Definisi Masalah

a. Papula : Penonjolan padat diatas permukaan kulit,berbatas tegas dan ukuran

<1cm

b. Diskret : Terpisah satu dengan ujung lain

c. Ulkus : Kerusakan lokal pada permukaan organ atau jaringan yang

Ditimbulkan oleh pengelupasan jaringan

d. Krusta : Onggokan cairan darah,kotoran,nanah,dan obat yang sudah

Mengering di atas permukaan kulit

e. Hiperkeratotik : Lesi pada kulit yang ditandai dengan skuama yang berlebihan.

1.3 Kata Kunci

a. Bapak 60 tahun petani

b. Koreng tidak sembuh di pipi

c. Benjolan tidak nyeri

d. Lesi di leher dan di pipi

e. Benjolan biru – kehitaman 2cm

f. Kulit disekitar lesi normal

g. Benjolan semakin besar sejak 2 tahun yang lalu

h. Ukk leher : Hiperkeratotik,papul

Ukk pipi : Ulkus,krusta

1.4 Rumusan Masalah

Bapak Tono petani 60 tahun memiliki koreng pada pipi berupa benjolan hitam tidak nyeri

dengan ulkus semakin membesar serta memiliki papul coklat multiple dan benjolan hiperkeratotik diskret di leher.

1.5 Analisis Masalah

1.6 Hipotesis

Bapak Tono,petani 60 tahun diduga mengalami karsinoma sel basal di pipi kanan mengalami keratosis seborik di leher.

1.7 Pertanyaan Diskusi

1. Tumor Jinak Dan Ganas

a. Definisi

b. Klasifikasi

c. Etiologi

d. Manifestasi klinis

e. Patofisiologi

f. Diagnosis

g. Tatalaksana

h. Prognosis

i. Pencegahan dan deteksi dini

j. Perbedaan tumor jinak dan ganas

2. Karsinoma Sel Basal

a. Definisi

b. Etiologi

c. Epidemiologi

d. Faktor – factor yang mempengaruhi timbulnya

e. Gejala

f. Pemeriksaan kulit

g. Diagnosis banding

h. Penatalaksanaan

i. Prognosis

j. Patogenesis

k. Histopatologi

3. Keratosis sebaroik

a. Definisi

b. Etiologi

c. Epidemiologi

d. Faktor – factor yang mempengaruhi timbulnya

e. Gejala

f. Pemeriksaan kulit

g. Diagnosis banding

h. Penatalaksanaan

i. Prognosis

j. Histopatologi

4. Faktor – faktor resiko tumor

5. Mekanisme pertahanan kulit terhadap sinar uv

6. Perubahan tumor jinak menjadi tumor ganas

7. Penyebab koreng tidak sembuh

8. Terapi farmako sesuai kasus.

Studi kasus

9. Apa hubungan pekerjaan pak tono dan penyakitnya

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Tumor Jinak dan Ganas

a. Definisi

Tumor adalah pertumbuhan jaringan tubuh dimana terjadi proliferasi abnormal dari sel-sel. Tumor terjadi ketika sel membelah dan tumbuh berlebihan dalam tubuh.Tumor jinak atau benigna berarti ringan atau tidak progresif.Dikatakan tumor jinak jika gangguan proliferasi sel-sel ini tidak menyerang jaringan di dekatnya atau tidak bermetastasis.Tumor jinak biasanya dikelilingi oleh selubung fibrosa atau kapsul yang menghambat kemampuan tumor tersebut untuk berperilaku ganas.Tumor ganas atau maligna adalah tumor yang berpotensi mematikan dengan karakteristik anaplasia, invasif dan dapat bermetastasis.Tumor ganas adalah kanker, namun kanker belum tentu berbentuk tumor, dimana sel-sel kanker dapat menyerang dan merusak jaringan dan organ dekat tumor (invasif).Sel-sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor ganas dan memasuki sistem limfatik atau aliran darah.Kanker menyebar dari tumor asli untuk membentuk tumor baru di bagian lain dari tubuh, yaitu bermetastasis. Perbedaannya dengan tumor jinak adalah, kebanyakan tumor ganas tidak berkapsul.¹

b. Klasifikasi

Karsinoma sel basal lebih sering dijumpai pada orang kulit putih dari pada kulit berwarna dan paparan sinar matahri yang lama dan kuat berperan dalam perkembangannya. Lebih sering dijumpai pada pria dan biasanya timbul setelah usia lebih dari 40 tahun. Karsinoma sel basal dapat juga dijumpai pada anak-anak dan remaja walaupun jarang.

Predileksi kanker ini adalah di daerah muka yang terpajan sinar matahari (sinar UV).Daerah muka yang paling sering terkena ialah daerah antara dahi dan sudut bibir. Dari penyelidikan yang dilakukan di Indonesia ternyata terdapat predileksi sebagai berikut: pipi dan dahi 50%; hidung dan lipatan hidung 28%; mata dan sekitarnya 17%; bibir 5%.¹

Karsinoma sel basal dari epidermis dan adneksa stuktur (folikel rambut, kelenjar ekstrin).Terjadinya didahului dengan regenerasi dari kolagen yang sering dijumpai pada orang yang sedikit pigmennya dan sering mendapat paparan sinar matahari, sehingga nutrisi pada epidermis terganggu dan merupakan prediksi terjadinya suatu kelainan kulit.Melanin berfungsi sebagai energi dapat menyerap energi yang berbeda jenisnya dan menghilang dalam bentuk panas. Jika energi masih terlalu besar dapat merusak sel dan mematikan sel atau mengalami mutasi untuk selanjutnya menjadi sel kanker.¹

Beberapa peneliti mengatakan terjadinya karsinoma sel basal merupakan gabungan pengaruh sinar matahri, tipe kulit, warna kulit dan faktor predisposisi lainnya.Peningkatan radiasi UV dapat menginduksi terjadinya keganasan kulit pada manusia melalui efek imunologi dan efek karsinogenik.Transformasi sel menjadi ganas akibat radiasi UV diperkirakan berhubungan dengan terjadinya perubahan pada DNA yaitu terbentuknya photo product yang disebut dimer primidin yang diduga berperan pada pembentukan tumor. Reaksi sinar UV menyebabkan efek terhadap proses karsinogenik pada kulit antara lain: induksi timbulnya menjadi sel kanker, menghambat immunosurveillance dengan menginduksi limfosit T yang spesifik untuk tumor tertentu.¹

c. Etiologi

Penyebab primer untuk terjadinya kanker pada manusia belum diketahui.bedah dari Inggris menemukan bahwa kankerscrotum banyak dijumpai pada orang yangbekerja di pabrik yang memakai cerobongasap.Setelah dipelajari, ternyata hidrocarbonyang berhasil diisolasi dari batubaramerupakan Carcinogenic agent.Sejak itu zat kimia yang menyebabkankanker pada hewan percobaan disebutkarsinogen.^3,4

Berbagai faktor penyebabnya antara lain :

1. Zat-zat karsinogenik

a. Karsinogenik Kimia^3,4

Aromatik amine dikenal sebagai penyebab kanker traktus urinarius.Benzene dianggap berhubungan dengan terjadinya leukemia akut.Jelaga batubara, anthracene, creosotadihubungkan dengan kanker kulit, larynxdan bronkhus.Asbestos sering menyebabkan mesothelioma pada pekerja tambang dan pekerja kapal.

b. Karsinogenik Fisik^3,4

Karsinogenik fisik yang utama adalah radiasi ion.Pada pekerja yang melakukan pengecatan radium pada lempeng arloj idijumpai adanya perkembangan ke arah kanker tulang.Kanker tiroid banyak dihubungkan dengan adanya irradiasi leher pada masa anak-anak.Selain itu, bag ikorban yang berhasil hidup akibat meledaknya bom atom memberi gejala kearah leukemia.Sinar ultraviolet dianggap sebagai penyebab meningginya insidensi kanker kulit pada pelaut atau petani, yang biasanya berhubungan dengan sinar matahari secara berlebihan.Pekerja dibagian radiologi yang sering terkena X-ray mempunyai kecenderungan untuk mendapat kanker kulit. Contoh lain dari karsinogenfisik adalah iritasi mekanik, misalnya iritasikronis yang dihubungkan dengan perkembangan kanker seperti degenerasi ganas dari scar luka bakar yang lama yang disebut Marjolin`s ulcer.

c. Drug- Induced Cancer^3,4

Penggunaan alkilator seperti melphalandan cyclophosphamide diketahui menyebabkan leukemia dan kanker kandung kemih.Estrogen dianggap sebagai penyebab adenokarsinoma vagina, kankerendometrium.Imunosupresive sepertiazathioprine dihubungkan dengan limfoma, kanker kulit dan kanker ganas jaringan lunak.

2. Virus-virus onkogenik²

Dikenal dua jenis virus yang dapat menyebabkan keganasan yaitu: RNA virus danDNA virus.

a. RNA virus menyebabkan leukemia,sarkoma dan urinari papiloma serta kanker payudara.

b. DNA virus dianggap sebagai penyebab kanker: Eipstein Barr virus, papilloma virus, hepatitis B virus. Eipstein Barr virus(EBV) dianggap sebagai penyebab dari kanker nasofaring. Hepatitis B virus berhubungan dengan hepatocellulercarcinoma primer.

Imunodefisiensi kongenital dan terapi imunosupresif pada keganasan dianggap sebagai induksi keganasan, khususnya limfomadan leukemia.Teori bagaimana terjadi perubahan dan differensiasi karena pengaruh virus onkogenik,diterangkan sebagai berikut : Sel-sel onkogen adalah gen normal yang mengatur pertumbuhan dan diferensial, perubahan pada sel onkogenik itu sendiri atau perubahan terhadap pengaturan,menghasilkan pertumbuhan yang normal.Diduga transformasi virus disekitar sel onkogen menyebabkan perubahan molekul hingga terjadi perubahan pertumbuhan.Misalnya, P21 protein, protein ini terlibat pada pengaturan proliferasi sel.Beberapa karsinogen dapat merubah P21protein ini hingga terjadi perubahan proliferasisel tersebut.

3. Faktor herediter²

Pada penelitian hewan percobaan, faktorgenetik juga dianggap penting sebagai penyebab keganasan setelah faktor kimia dan faktor fisik. Misalnya, perkembangan kanker pada manusia ditunjukkan ketika tipe kanker yang sama terdapat pada kembar identik, juga ketika kanker colon berkembang pada anggota keluarga dengan riwayat poliposis pada keluarga tersebut.

Kanker payudara ditemukan tiga kali lebih banyak pada seorang anak perempuan dari seorang ibu yang menderita kanker payudara,dan ternyata pada anak perempuan tersebut akan timbul kanker payudara pada usia yang lebih muda dari pada ibunya. Beberapa kanker diturunkan secara autosomal dominant seperti neuroblastomarectum, multiple polyposis colon, kanker tiroiddan adayang diturunkan secara autosomalrecessive seperti xeroderma pigmentosa.

Namun sulit ditentukan apakah kanker terjadi karena faktor herediter sendiri atau karena kombinasi faktor-faktor lain seperti lingkungan, kebiasaan hidup dan makanan.

4. Faktor lingkungan⁴

Beberapa jenis hasil industri serta sisapembakaran dapat bersifat karsinogenik.Selain itu kebiasaan tertentu dapatmengakibatkan suatu keganasan, misalnya,pemakai tembakau cenderung mendapat kankerparu sedangkan pemakai alkohol cenderungmendapat kanker traktus digestivus.Pekerja industri perminyakan yang banyakberhubungan dengan polisiklik hidrokarbondijumpai banyak menderita kanker kulit.

Dengan meningkatnya perhatian terhadapfaktor lingkungan seperti polusi udara,kontaminasi air, proses makanan termasukpemakaian nitrat, nitrosamine untuk pengawetandaging serta sacharine, diduga mempunyai sifatkarsinogen yang potensial.Selain hal tersebut diatas, faktor migrasipenduduk sering menyebabkan pergeseran atauperubahan pola kanker di suatu daerah. Sebagaicontoh di Jepang insidensi kanker gastertinggi, sedangkan insidensi kanker paru rendah.Namun karena ada migrasi dari generasi keduake Amerika, maka terjadi penurunan kasuskanker lambung dan peninggian kanker paru.

5. Faktor sosio ekonomi

Walaupun belum diketahui dengan pasti,faktor sosial ekonomi ternyata tampakmempengaruhi insidensi kanker.Kanker gaster dan cervix dijumpai lebihtinggi pada golongan sosio ekonomi rendah,sekitar tiga sampai empat kali lebih banyakdaripada golongan sosio ekonomi menengah dantinggi.Pada literatur ada juga yang disebutdengan keadaan Pre kanker.

Beberapa keadaan klinis sepertileukoplakia, keratosisactin, polyp colon, polyprectum, neurofibroma, dysplasia cervix,dysplasia mucosa bronchus dan colitisulcerativa kronis dianggap sebagai keadaan prekanker, karena pada keadaan tersebut biasanyadiikuti dengan timbulnya kanker sehinggamenjadi perhatian bagi para dokter untukmengawasi keadaan ini dengan melakukanpemantauan terhadap penderita tersebut.

6. EtiologiMultifaktor^2,3,4

Kelihatannya terjadinya kanker merupakan hasil dari interaksi virus onkogenik dengan karsinogen kimia atau karsinogen fisik dan dapat juga akibat sifat sinergistik dari dua jenis karsinogen kimia atau kombinasi karsinogen kimia dengan faktor herediter.

Terjadinya satu kanker dengan etiologi multifaktor kemungkinan misalnya pada kanker paru.Merokok menyebabkan iritasi dengan latar belakang faktor genetik yang spesifik (karena tidak semua perokok menjadi penderita kanker paru) dan faktor hormonal(laki-laki lebih banyak dari wanita) disertai virus dan masa latenantara mulai merokok dengan insiden yang tinggi pada usia 35 tahun.Dalam hal ini perlu pemikiran yang integratif terhadap faktor-faktor terjadinya suatu kanker ganas.

d. Manifestasi klinis

Setiap tumor, bahkan yang jinak, dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Setiap pertumbuhan baru memerlukan pemeriksaan yang cermat untuk menentukan apakah pertumbuhan tersebut suatu kanker. Perbedaan ini menjadi sangat penting pada benjolan di payudara perempuan. Kanker dan banyak gangguan jinak lainnya pada payudara perempuan bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba. Walaupun evaluasi klinis mungkin mengisyaratkan salah satunya, "massa payudara yang jelas jinak adalah massa yang sudah dieksisi dan secara anatomis dibuktikan demikian"; hal ini juga berlaku untuk semua neoplasma. Namun, terdapat keadaan yang harus "meredam" kepatuhan terhadap diktum ini dengan penilaian klinis. Lipoma subkutis, misalnya, cukup sering ditemukan dan mudah dikenali berdasarkan konsistensinya yang lunak. Kecuali apabila menimbulkan rasa tidak nyaman, terkena trauma, alau secara estetis mengganggu, lesi kecil biasanya hanya diobservasi untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran. Beberapa contoh lain mungkin dapat diajukan, tetapi cukup dikatakan bahwa dengan sedikit pengecualian, semua massa memerlukan evaluasi anatomik. Selain kekhawatiran yang ditimbulkan oleh neoplasma ganas, lesi jinak juga dapat menimbulkan banyak efek merugikan.⁵

Kanker jauh lebih mengancam bagi pejamu dibandingkan dengan tumor jinak. Bagaimanapun, kedua jenis neoplasma dapat menimbulkan masalah karena lokasi dan penekanan pada struktur lain, efek pada aktivitas fungsional seperti sintesis hormon, dan timbul perdarahan atau infeksi sekunder apabila lesi mengalami ulserasi melalui permukaan alami di dekatnya. Kanker juga dapat menyebabkan kakeksia (wasting) atau sindrom paraneoplastik.⁵

Lokasi merupakan hal penting pada tumor jinak dan ganas. Adenoma hipofisis yang kecil (1 cm) dapat menekan dan menghancurkan kelenjar normal di sekitarnya dan menimbulkan hipopituitarisme. Leioinioma sebesar 0,5 cm pada dinding arteria renalis dapat menyebabkan iskemia ginjal dan hipertensi berat. Karsinoma yang juga kecil pada duktus koledokus dapat memicu obstruksi saluran empedu yang fatal.⁵

Pembentukan hormon ditemukan pada neoplasma jinak dan ganas yang muncul di kelenjar endokrin. Adenoma dan karsinoma yang berasal dari sel b pulau Langerhans pankreas sering menyebabkan hiper-insulinisme, kadang-kadang fatal. Secara analog, beberapa adenoma dan karsinoma korteks adrenal menghasilkan kortikosteroid yang memengaruhi pasien (misal, aldosteron, yang memicu retensi natrium, hipertensi, dan hipokalemia). Aktivitas hormon semacam ini lebih sering berkaitan dengan tumor jinak berdiferensiasi baik dibandingkan dengan karsinoma padanannya.⁵

Ulserasi melalui suatu permukaan disertai per darahan alau inieksi sekunder tidak perlu dikomentari lebih jauh, tetapi beberapa konsekuensi yang kurang nyala perlu disinggung. Neoplasma jinak atau ganas yang menonjol ke dalam lumen usus dapat terperangkap oleh tarikan peristaltik sehingga neoplasma dan pangkalnya masuk ke dalam segmen usus di sebelah hilir yang menyebabkan ulserasi mukosa atau, yang lebih parah, obstruksi atau infark usus.⁵

e. Patofisiologi

Neoplasma terbentuk atau berasal dari sel normal yang mengalami displasia (kelainan pertumbuhan). Neoplasma itu sendriri terbagi menjadi dua yaitu:

a) Neoplasma jinak (benigna)

Yaitu neoplasma yang hanya terjadi di daerah lokal semata.Proliferasi sel cenderung kohesif, perluasan terjadi secara sentrifugal dengan batas yang nyata.Neoplasma jinak tidak menyebar ke tempat yang jauh dan pertumbuhannya lamban, ukurannya kurang lebih tetap pada ukuran yang stabil selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

Ciri-ciri :

a. batas tegas

b. berkapsul

c. pertumbuhan lambat

d. tidak menimbulkan kematian

b) Neoplasma ganas (maligna)

Neoplasma ini tumbuh secara cepat dan sangat progresif jika tidak dibuang.Pola penyebarannya menjadi tidak teratur.Neoplasma ganas tidak memiliki kapsul sehingga sulit dipisahkan dari sekitarnya.Sel-sel ini menyerang daerah sekitarnya dengan masuk ke daerah sekitarnya bukan mendesak. Sel-sel neoplasma ganas ini mampu memisahkan diri dari sel induk dan memasuki sirkulasi untuk menyebar ke daerah lain. Jika sel ini menyangkut suatu jaringan atau organ mampu menembus pembuluh darah dan membentuk tumor sekunder (proliferasi baru).

Ciri-ciri :

a. batas tidak tegas

b. tidak berkapsul

c. pertumbuhan cepat

d. metastase

e. menimbulkan kematian

Pada akhirnya neoplasma ganas memilki kemampuan untuk bermetastatis (menyebar ke daerah lain yang menjauhi sel induk) dan kemudian menimbulkan pertumbuhan sekunder pada daerah yang jauh, Sedangkan pada Neoplasma jinak tidak bermetastatis. Metastase dapat terjadi melalui 3 cara yaitu : metastase langsung, melalui aliran darah (hematogen) dan melalui aliran limfe (limfogen). Pertumbuhan tumor dapat ditemukan baik pada tumor jinak (meskipun dalam gradasi yang lebih rendah) maupun pada tumor-tumor ganas. Hal ini biasanya baru diketahui bila proses tersebut berlangsung agak lanjut. Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara pembentukan dan hancurnya sel. Pertumbuhan tumor pada umumnya bersifat balans positif, artinya lebih banyak sel yang terjadi daripada yang hilang.⁶

Salah satu sifat karakteristik dari sel kanker adalah kemampuannya untuk menembus jaringan normal dan penetrasi ke dalam pembuluh darah dan saluran limfe.Selain dari pada itu sel kanker pun sering memanfaatkan struktur-struktur yang sudah ada untuk mempermudah infiltrasi, misalnya rongga perineural. Di lain pihak infiltrasi dapat dipersulit oleh struktur-struktur seperti fasia, simpai suatu organ, atau peristoneum. Faktor penambahan volume tumor akan mengakibatkan kenaikan tekanan dalam tumor dan ini akan mempermudah menembusnya sel tumor ke dalam jaringan normal. Dengan kemampuan bermetastasis sel kanker untuk menembus jaringan normal, maka tumor ganas primer dapat menyebarkan sel-sel kankernya ke seluruh tubuh. Metastasis tumor ganas dapat melalui bermacam-macam,yaitu:^6,7

1. Infiltratif

Adalah penyebaran ke jaringan sekitarnya, terjadi secara perlahan-lahan, sel-sel kanker menyebuk ke dalam jaringan sehat sekitarnya atau di dalam ruangantarasel.

2. Limfogen

Yaitu sel-sel kanker masuk ke dalam pembuluh limfe dan merupakan embolus masuk ke dalam kelenjar getah bening regional dan melekat pada simpainya.

3. Hematogen

Yaitu lewat pembuluh darah.Masuknya sel-sel kanker ke dalam pembuluh darah.

4. Implantasi

Biasanya terjadi di meja operasi, misal : jika alat telah digunakan untuk operasi dan dipakai untuk operasi lagi tanpa disterilkan terlebih dahulu.

5. Perkontinuitatum

Yaitu kontak langsung, misalnya tumor gaster menjalar ke ovarium.

Mekanisme pembentukan neoplasma atau tumor ganas disebut dengan Karsinogenesis. Karsinogenesis merupakan suatu proses multi-tahap. Sebagian besar karsinogen sebenarnya tidak reaktif (prokarsinogen atau karsinogen proximate), namun di dalam tubuh diubah menjadi karsinogen awal (primary) atau menjadi karsinogen akhir (ultimate).SitokromP450 suatu mono-oksidase dependen retikulum endoplasmik sering mengubah karsinogen proximate menjadi intermediatedefisienelektron yang reaktif (electrophils).Intermediate (zat perantara) yang reaktif ini dapat berinteraksi dengan pusat-pusat di DNA yang kaya elektron (nucleophilic) untuk menimbulkan mutasi.Interaksi antara karsinogen akhir dengan DNA semacam ini dalam suatu sel diduga merupakan tahap awal terjadinya karsinogenesis kimiawi.DNA sel dapat pulih kembali bila mekanisme perbaikannya normal, namun bila tidak sel yang mengalami perubahan dapat tumbuh menjadi tumor yang akhirnya nampak secara klinis.Ko-karsinogen (promoter) sendiri bukan karsinogen.Promoter berperan mempermudah pertumbuhan dan perkembangan sel tumor dormant atau latent. Waktu yang diperlukan untuk terjadinya tumor dari fase awal tergantung pada adanya promoter tersebut dan untuk kebanyakan tumor pada manusia periode laten berkisar dari 15 sampai 45 tahun.⁷

Proses transformasi sel normal menjadi sel ganas melalui displasi terjadi melalui mekanisme yang sangat rumit, tetapi secara umum mekanisme karninogenesis ini terjadi melalui tiga tahap yaitu:⁷

1. Inisiasi

Adalah proses yang melibatkan mutasi genetik yang menjadi permanen dalam DNA sel. Dipicu oleh insiator (bahan yg mampu menyebabkan mutasi gen) à initiated cells. Sel-sel masih mirip dengan sel normal.⁷

2. Promosi

Merupakan suatu tahap ketika sel mutan berproliferasi.Diakibatkan karena klon yang tidak stabil dan mengalami inisiasi, dipaksa untuk berproliferasi dan menjalani mutasi tambahan sehingga akahirnya berkembang menjadi tumaor ganas (neoplasma). Initiated cells dipicu oleh promotor (terus menerus/berulang) à transformed cells. Perubahan informasi genetik, sintesis DNA, replikasi meningkat à lesi insitu.Hormon sering menjadi promotor yang merangsang pertumbuhan sel ganas.Misalnya Esterogen dapat merangsang pertumbuhan kanker pada payudara dan ovarium.⁷

3. Progresi

Suatu tahap ketika klon sel mutan mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas seiring berkembangnya tumor, sel menjadi lebih heterogen akibat mutasi tambahan terhadap gen.Perubahan Protoonkogen menjadi onkogen à onkoprotein. Perubahan fenotip: klinik terdpt benjolan (tumor). Contohnya Perubahan karyotip kromosom. Beberapa subklon ini dapat memperlihatkan perilaku ganas yang lebih agresif atau lebih mampu untuk menghindari seranganoleh sistem imun. Selama stadium ini, massa tumor yang meluas mendapat lebih banyak perubahan yang memungkinkan tumor menginvasi jaringan yang berdekatan, membentuk pasokan darahnya sendiri(angigenesis), atau masuk melalui pembuluh darah dan bermigrasi ke bagian tubuh lainnya yang letaknya berjauhan untuk membentuk tumor sekunder.⁷

f. Diagnosis

a. Dianosis molekuler⁸

· Annalisis pelacak DNA meliputi analisis reaksi rantai polimerase atau hibridisasi fluoresensi in situ. Teknik pemeriksaan ini sekarang paling banyak dilakukan dalam menegakkan diagnosis neoplasma limfoid karena tumor berkaitan denga penyusunan klonal kembali gen reseptor antigen sel-T atau sel-B.

· Deteksi onkogen seperti N-MYC juga berguna untuk menilai prognosis tumor tertentu

· Dianosis leukimia mieloid kronik dapat dilakukan lewat deteksi produk gen fusi BCR-ABL bahkan dalam keadaan tanpa adanya kromosom Philadelphia.

· Translokasi spesifik yang tedeteksi lewat reaksi rantai polimerase dapat membedakan berbagai jenis tumor yang penampakannya serupa (misalnya, tumor sel biru yang bundar dan kecil pada anak-anak)

· Presiposisi herediter terhadap jenis-jenis tumor tertentu ( misanya, kanker payudaran dan neoplasma endokrin) dapat dideteksi lewat analisis mutasional gen BRCA-1, BRCA-2, dan RET.

· Pemeriksaan karyotipe spektrum merupakan teknik untuk menganalisis semua kromosom dari sebuah sel tunggal dengan menggunakan palet fluorokrom; pemeriksaan ini dengan mudah dapat mendeteksi translokasi atau insersi yang kecil sekalipun dan bisa menentukan asal kromosom yang tidak dikenali.

· Analisis rangkaian mikro-DNA dan proteomikss semakin sering digunakan untuk mengidentifikasi tanda ekspresi gen; pemeriksaan analisa ini berguna untuk mengenali subtipe tumor yang berpotensi memiliki makna prognostik atau terapeutik.

b. Flow Cytometry⁸

Pengukuran kandungan DNA dalam sel tumor lewat flow cytometry sangat bermanfaat karena pada beberapa tumor terdapat korelasi antara kandungan DNA yang abnormal dan prognosis tumor. Deteksi antigen permukaan sel dengan flow cytometry juga berguna untuk menegakkan diagnosis leukimia dan limfoma.

c. Tumor Marker⁸

Molekul yang berasal dari tumor atau yang berkaitan dengan tumor dapat dideteksi di dalam darah atau cairan tubuh lainnya.Pemeriksaan ini bukan metode pemeriksaan diagnostik yang utama tetapi merupakan pemeriksaan diagnostik pelengkap.Pemeriksaan petanda tumor juga sangat berguna untik menentukan respons terhadap terapi atau rekurensi tumor pascaterapi. Ada 2 contoh tumor marker yang dijelaskan di sini:

· Carcinoembryonic antigen (CEA), yang dalam keadaan normal dihasilkan oleh usus, hati, dan pankreas janin, dapat diproduksi oleh kanker kolon, pankreas, lambung dan payudara. Terkadang, kadarnya akan meninggi pada sejumlah keadaan non-neoplastik.

· α-Fetoprotein (AFP) dalam keadaan normal diproduksi oleh yolk sac dan hati janin. Kadar yang mennggi secara nyata terlihat pada kanker hati serta kanker sel benih pada testis dan dapat digunakan untuk menilai rekurensi atau respons terhadap terapi. Keadaan non-neoplastik seperti sirosis atau hepatitis juga memiliki korelasi dengan kenaikan kadar α-fetoprotein.

Selain itu, ada pemeriksaan biopsi.Biopsiharus representative baik secara klinis maupun mikroskopis misalnya memilih daerah tumor yang tidak ada nekrosis dan tidak terdapat infeksi sekunder. Interpretesi biopsy untuk diagnosis suatu neoplasma dapat dilakukan berdasarkan:⁹

· Pemeriksaanmakroskopis⁹

Merupakanpemeriksaandenganmatabiasauntukmenilai/ memperkirakansuatujaringan tumor bersifatganasataujinak.Misalnyabentuk, ukuran, warna,permukaan, Batas jelas/tidak ,permukaan rata / berbenjol – benjol,tepimeninggi / tidak, mudahberdarah /tidak, bersimpai / tidak, rapuhtidaknya tumor, Seperti dibawah ini :

§ Bentuk plaque : melanoma, basalioma

§ Bentuknodus : padat, kistik

§ Bentukerosi,ulkus

· Pemeriksaanmikroskopis⁹

Suatupertumbuhanneoplastikkhususnyakeganasandinitidakdapatdidiagnosisberdasarkanpengamatanklinissemata, karenatidakada criteria pastiuntukmenentukanjinak dan ganasnya.Suatu lesi secara klinis selain tidak adanya gejala karakteristik, seringkali baru terdeteksi pada stadium lanjut setelah timbul gejala klinis yang mengganggu penderita.Untuk mengatasi hal ini perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium penunjang.Pemeriksaan Mikroskopis merupakan cara yang sangat penting untuk menegakkan suatu neoplasma.

g. Tatalaksana

Untuk tataklasana, dapat diberikan dan dilakukan sebagai berikut:¹⁰

1. Golongan Alkilator

Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan alkilator yaitu :

a) Mekloretamin

Indikasi : Penyakit Hodgkin, limfusar, karsinoma mama, dan karsinoma ovarium.

b) Siklofosfamid

Sediaan : Siklofosfamid tersedia dalam bentuk kristal 100, 200, 500 mg dan 1,2 gram untuk suntikan, dan tablet 25 dan 50 gram untuk pemberian per oral.

Indikasi : Leukemia limfositik Kronik, Penyakit Hodgkin, Limfoma non Hodgkin, Mieloma multiple, Neuro Blastoma, Tumor Payudara, ovarium, paru, Cerviks, Testis, Jaringan Lunak atau tumor Wilm.

Mekanisme kerja : Siklofosfamid merupakan pro drug yang dalam tubuh mengalami konversi oleh enzim sitokrom P-450 menjadi 4-hidroksisiklofosfamid dan aldofosfamid yang merupakan obat aktif. Aldofosfamid selanjutnya mengalami perubahan non enzimatik menjadi fosforamid dan akrolein.Efek siklofosfamid dipengaruhi oleh penghambat atau perangsang enzim metabolismenya. Sebaliknya, siklofosfamid sendiri merupakan perangsang enzim mikrosom, sehingga dapat mempengaruhi aktivitas obat lain.

c) Melfalan

Indikasi : Mieloma multipel, kanker payudara, Ovarium.

d) Klorambusil

Sediaan : Klorambusil tersedia sebagai tablet 2 mg. Untuk leukemia limfositik kronik, limfoma hodgkin dan non-hodgkin diberikan 1-3 mg/m2/hari sebgai dosis tunggal (pada penyakit hodgkin mungkin diperlukan dosis 0,2 mg/kg berat badan, sedangkan pada limfoma lain cukup 0,1 mg/kg berat badan).

Indikasi : Leukimia limfositik Kronik, Penyakit Hodgkin, dan limfoma non Hodgkin, Makroglonbulinemia primer.

Mekanisme kerja : Klorambusil (Leukeran) merupakan mustar nitrogen yang kerjanya paling lambat dan paling tidak toksik. Obat ini berguna untuk pengobatan paliatif leukemia limfositik kronik dn penyakin hodgkin (stadium III dan IV), limfoma non-hodgkin, mieloma multipel makroglobulinemia primer (Waldenstrom), dan dalam kombinasi dengan metotreksat atau daktinomisin pada karsinoma testis dan ovarium.

e) Trietilenmelamin

Indikasi : Penyakit Hodgkin, Limfosarkoma, Retinobalstoma, Leukimia kronik, Tumor payudara dan ovarium.

f) Trietilentriofosforamid

Indikasi : Penyakit Hofgkin, Limfosarkoma, Retinolblastoma, Tumor payudara dan ovarium

g) Prokarbazin

Sediaan : Prokarbazin kapsul berisi 50 mg zat aktif. Dosis oral pada orang dewasa : 100 mg/m2 sehari sebagai dosis tunggal atau terbagi selama minggu pertama, diikuti pemberian 150-200 mg/m2 sehari selama 3 minggu berikutnya, kemudian dikurangi menjadi 100 mg/m2 sehari sampai hitung leukosit dibawah 4000/m2 atau respons maksimal dicapai. Dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan hati, ginjal dan sumsum tulang.

Indikasi : Limfoma Hodgkin

Mekanisme kerja : Mekanisme kerja belum diketahui, diduga berdasarkan alkilasis asam nukleat. Prokarbazin bersifat non spesifik terhadap siklus sel. Indikasi primernya ialah untuk pengobatan penyakit hodgkin stadium IIIB dan IV, terutama dalam kombinasi dengan mekloretamin, vinkristin dan prednison (regimen MOPP).

h) Busulfan

Indikasi : Leukimia mielositik kronik.

i) Karmustin

Indikasi : Penyakit Hodgkin yang refrakter terhadap pengobatan, melanoma malignum, mieloma multipel (kombinasi dengan prednison)

j) Lomustin

Indikasi : Karsinoma paru dan Kolorektal, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, dan karsinoma renal.

k) Semustin

Indikasi : Karsinoma paru lewis, melanoma malignum, tumor otak metastatik, penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin dan neoplasma saluran cerna

l) Streptozosin

Indikasi : Karsinoma pankreas.

m) Sisplatin

Indikasi : Kanker testis, ovarium, buli-buli, esofagus, paru, kolon

Mekanisme kerja : Mekanisme kerja pasti dari sisplastin belum diketahui, tapi diduga mirip dengan alkilator. Tempat ikatan utama adalah N7 pada guanin, namun juga terbentuk ikatan kovalen dengan adenin dan sitosin.

n) Karboplatin

Sediaan : Serbuk injeksi 50 mg, 150 mg, 450 mg.

Indikasi : Kanker ovarium lanjut.

Mekanisme kerja : Mekanisme pasti masih belum diketahui dengan jelas, namun diperkirakan sama dengan agen alkilasi. Obat ini membunuh sel pada semua tingkat siklus, menghambat biosintesis DNA dan mengikat DNA melalui ikatan silang antar untai.Titik ikat utama adalah N7 guanin, namun juga terjadi interaksi kovalen dengan adenin dan sitosin.

2. Golongan Antimetabolit

Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan antimetabolit yaitu :

a) 5-fluorourasil (5-FU)

Sediaan : Obat ini tersedia sebagai larutan 50 mg/mL dalam ampul 10 mL untuk IV.

Indikasi : Kanker payudara, kolon, esofagus, leher dan kepala, Leukimia limfositik dan mielositik akut, Limfoma non-Hodgkin.

b) 6-azauridin

Indikasi : Mikosis fungoides, polisitemia vera.

c) Floksuridin

Indikasi : Leukimia limfostik akut dan kronik, leukimia granulositik akut dan kronik, koriokarsinoma.

d) Fludarabin
Indikasi : Hairy cell leucemia, leukemia limfositik kronik, limfoma non-Hodgkin sel kecil.

e) Gemsitabin
Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk larutan infus 1-1,2 g/m2.
Indikasi : Kanker paru, pankreas dan ovarium.

Mekanisme kerja : Sebelum menjadi bahan aktif, gemsitabin mengalami fosforilasi oleh enzim deoksisitidin kinase dan kemudian oleh nukleosida kinase menjadi nukleotida di- dan trifosfat yang dapat menghambat sintesis DNA. Gemsitabin difosfat dapat menghambat ribonukleotida reduktase sehingga menurunkan kadar deoksiribonukleotida trifosfat yang penting untuk sintesis DNA.

f) 6-Merkaptopurin
Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 50 mg.

Indikasi : Leukimia limfositik akut dan kronik, leukemia mieloblastik akut dan kronik, kariokarsinoma.

Mekanisme kerja : Merkaptopurin dimetabolisme oleh hipoxantin-guanin fosforibosil transferase (HGPRT) menjadi bentuk nukleotida (asam-6-tioinosinat) yang menghambat enzim interkonversi nukleotida purin. Sejumlah asam tioguanilat dan 6-metilmerkaptopurin ribotida (MMPR) juga dibentuk dari 6-merkaptopurin.Metabolit ini juga membantu kerja merkaptopurin.Metabolisme asam nukleat purin menghambat proliferasi sel limfoid pada stimulasi antigenik.

g) Methotrexat
Sediaan : Tablet 2,5 mg, vial 5 mg/2ml, vial 50 mg/2ml, ampul 5 mg/ml, vial 50 mg/5ml.
Indikasi : Leukimia limfositik akut, kariokarsinoma, kanker payudara, leher dan kepala, paru, buli-buli, Sarkoma osteogenik.

Mekanisme kerja : Metotreksat adalah antimetabolit folat yang menginhibisi sintesis DNA. Metotreksat berikatan dengan dihidrofolat reduktase, menghambat pembentukan reduksi folat dan timidilat sintetase, menghasilkan inhibisi purin dan sintesis asam timidilat.Metotreksat bersifat spesifik untuk fase S pada siklus sel. Mekanisme kerja metotreksat dalam artritis tidak diketahui, tapi mungkin mempengaruhi fungsi imun.Dalam psoriasis, metotreksat diduga mempunyai kerja mempercepat proliferasi sel epitel kulit.

h) Pemetrexet
Indikasi : Mesotelioma, Kanker paru.

i) Sitarabin
Sediaan : Vial 100 mg/ml, dan Vial 1 g/10 ml.

Indikasi : Termasuk zat paling aktif untuk leukemia, juga untuk limphoma, leukemia meningeal, dan limphoma meningeal. Sedikit digunakan untuk tumor solid.
Mekanisme kerja : Inhibisi DNA sintesis. Sitosin memasuki sel melalui proses carrier dan harus mengalami perubahan menjadi senyawa aktifnya : arasitidin trifosfat. Sitosin adalah analog purin dan bergabung ke dalam DNA, sehingga cara kerja utamanya adalah inhibisi DNA polimerase yang mengakibatkan penurunan sintesis dan perbaikan DNA. Tingkat toksisitasnya mempunyai korelasi linear dengan masuknya sitosin ke dalam DNA, bergabungnya DNA dengan sitosin berpengaruh terhadap aktivitas obat dan toksisitasnya.

3. Golongan Produk Alamiah

Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan Produk Alamiah yaitu :

1) Vinkristin (VCR)

Sediaan : Tersedia dalam bentuk vial berisi larutan 1, 2, dan 5 mL yang mengandung 1 mg/mL zat aktif untuk penggunaan IV.

Indikasi : Leukimia limfositik akut, neuroblastoma, tumor Wilms, Rabdomiosarkoma, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin.

Mekanisme kerja : Berikatan dengan tubulin dan inhibisi formasi mikrotubula, menahan sel pada fase metafase dengan mengganggu spindel mitotik, spesifik untuk fase M dan S. Vinblastin juga mempengaruhi asam nukleat dan sintesis protein dengan memblok asam glutamat dan penggunaannya.

2) Vinblastin (VLB)

Sediaan : Tersedia dalam bentuk vial 10 mg/10 ml.

Indikasi : Penyakit Hodgkin, limfosarkoma, kariokarsinoma dan tumor payudara.
Mekanisme kerja : Vinblastin berikatan pada tubulin dan menghambat formasi mikrotubula, kemudian menahan sel pada fase metafase dengan cara mengganggu spindel mitotik, spesifik untuk fase M dan S. Vinblastin juga mempengaruhi asam nukleat dan sintesis protein dengan memblok asam glutamat dan penggunaannya.

3) Paklitaksel
Indikasi : Kanker ovarium, payudara, paru, buli-buli, leher dan kepala.
Mekanisme kerja : Obat ini berfungsi sebagai racun spindel dengan cara berikatan dengan mikrotubulus yang menyebabkan polimerisasi tubulin. Efek ini menyebabkan terhentinya proses mitosis dan pembelahan sel kanker.

4) Etoposid
Sediaan : Tersedia dalam bentuk kapsul dan larutan injeksi.

Indikasi : Kanker testis, paru, payudara, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, leukimia mielositik akut, sarkoma kaposi.

Mekanisme kerja : Etoposid bekerja untuk menunda transit sel melalui fase S dan menahan sel pada fase S lambat atau fase G2 awal. Obat mungkin menginhibisi transport mitokrondia pada level NADH dehidrogenase atau menginhibisi uptake nukleosida ke sel Hella. Etoposid merupakan inhibitor topoisomerase II dan menyebabkan rusaknya strand DNA.

5) Irinotekan, Topotekan

Indikasi : Karsinoma ovarium, karsinoma paru sel kecil, karsinoma kolon.
Mekanisme kerja : Irinotekan merupakan bahan alami yang berasal dari tanaman Camptotheca acuminata yang bekerja menghambat topoisomerase I, enzim yang bertanggung jawab dalam proses pemotongan dan penyambungan kembali rantai tunggal DNA. Hambatan enzim ini menyebabkan kerusakan DNA.

6) Daktinomisin ( AktinimisinD)

Sediaan : Tersedia dalam bentuk Injeksi, bubuk untuk rekonstitusi : 0,5 mg (mengandung manitol 20 mg).

Indikasi : Kariokarsinoma, tumor Wilms, testis, rabdomiosarkoma, sarkoma kaposi
Mekanisme kerja : Terikat pada posisi guanin pada DNA, mengalami interkalasi antara pasang basa guanin dan sitosin sehingga menginhibisi sintesis DNA dan RNA serta protein.

7) Antrasiklin : Daunorubisin, Doksorubisin, Mitramisin

Sediaan : Daunorubisin tersedia dalam bentuk 20 mg daunorubisin hidroklorida dengan mannitol 100 mg. 2 mg/mL (50 mg) daunorubisin dengan 10 : 5 : 1 rasio molar distearofosfatidilkolin : kolesterol : daunorubisin. Doksorubisin tersedia dalam bentuk vial 10 mg dan 50 mg.

Indikasi : Leukimia limfositik dan mielositik akut sarkoma jaringan lunak, sarkoma ostiogenik, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, leukemia akut, karsinoma payudara, genitourinaria, tiroid, paru, lambung, neuroblastoma dan sarkoma lain pada anak-anak.

Mekanisme kerja : Interkalasi dengan DNA, mempengaruhi transkripsi dan replikasi secara langsung. Selain itu, obat ini juga mampu membentuk kompleks tripartit dengan topoisomerase II dan DNA. (Topoisomerase II adalah enzim dependen ATP yang terikat pada DNA dan memisahkan untai DNA dimulai dari 3′ fosfat, menyebabkan DNA terpisah dan kemudian menggabungkannya lagi, fungsi penting dalam replikasi DNA dan repair). Formasi kompleks tripartit dengan antrasiklin dan etoposid menghambat pengikatan kembali untai DNA rusak, mengakibatkan apoptosis.Defek ini memungkinkan sel rusak karena obat ini, sementara adanya overekspresi repair DNA terkait transkripsi menunjukkan resistensi.Antrasiklin juga membentuk radikal bebas dalam larutan pada jaringan normal dan maligna.Intermediat semikuinon yang dihasilkan dapat bereaksi dengan oksigen membentuk radikal anion superoksida yang membentuk radikal hidroksil dan hidrogen peroksida yang menyerang dan mengoksidasi basa DNA (~kardiotoksisitas).Produksi ini dipicu interaksi antrasiklin dengan besi.Antrasiklin berik atan dengan membran sel mempengaruhi fluiditasdan transpor ion.

Inhibisi sintesis DNA dan RNA dengan interkalasi antara basa DNA oleh inhibisi topoisomerase II dan obstruksi sterik.Doksurubisin menginterkalasi pada titik lokal ″uncoiling″ dari ikatan heliks ganda.Meskipun mekanisme aksi yang pasti belum diketahui, mekanismenya diduga melalui ikatan langsung DNA (interkalasi) dan inhibisi pembentukan DNA (topoisomerase II) yang selanjutnya memblokade sintesis DNA dan RNA dan fragmentasi DNA. Doksorubisin merupakan logam khelat yang kuat, komplek logam doksorubisin dapat mengikat DNA dan sel membran dan menghasilkan radikal bebas yang akan merusak DNA dan membran sel dengan cepat.

8) Antrasenedion : Mitoksantron

Indikasi : Leukemia mielositik akut, kanker prostat dan payudara.
Mekanisme kerja : Obat ini berikatan dengan DNA dan menyebabkan putusnya untaian DNA dengan akibat terhentinya sintesis DNA dan RNA.

9) Bleomisin
Sediaan : Bleomisin sulfat terdapat dalam vial berisi 15 unit untuk pemberian IV, IM, atau kadang-kadang SK atau intraarterial.

Indikasi : Kanker paru, lambung dan anus karsinoma testis dan serviks, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin.

Mekanisme kerja : Menghambat sintesis DNA, ikatan-ikatan DNA untuk selanjutnya terjadi pemutusan untai tunggal dan ganda.

10) Mitomisin C

Indikasi : Kanker lambung.

11) L-asparaginase
Sediaan : Obat ini tersedian dalam bentuk serbuk untuk Injeksi.

Indikasi : Leukemia limfositik akut.

Mekanisme kerja : Asparaginase menghambat sintesis protein melalui hidrolisis asparaginase menjadi asam aspartat dan amonia. Sel leukimia, terutama limfoblast, memerlukan asparaginase eksogen, sel normal dapat memproduksi asparaginase.Asparaginase adalah daur spesifik untuk fase G1.

4. Golongan Hormon dan Antagonis

Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan Hormon dan Antagonis yaitu :

a) Prednison
Sediaan : Obat tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan kaptab 5 mg.

Indikasi : Leukemia limfositik akut dan kronik, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, tumor payudara.

Mekanisme kerja : Sebagai glukokortikoid, bersifat menekan sistem imun, anti radang.

b) Hidroksiprogesteron kaproat

Indikasi : Karsinoma payudara dan endometrium.

c) Medroksiprogesteron asetat

Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 5 mg, 10 mg, 100 mg.

Indikasi : Tumor endometrium.

Mekanisme kerja : Mencegah sekresi gonadotropin pituitari yang akan menghambat maturasi follicular yang menyebabkan penebalan endometrial.

d) Megestrol asetat

Indikasi : Tumor endometrium.

e) Dietilstilbestrol
Indikasi : Karsinoma prostat dan payudara.

f) Etinil estradiol

Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 0,02 mg, 0,03 mg, 0,05 mg dan 0,5 mg.
Indikasi : Gejala vasomotor sedang atau parah yang dihubungkan dengan menopause (Tidak ada bukti bahwa estrogen efektif mengatasi gejala kecemasan atau depresi yang mungkin terjadi selama atau sebelum menopause, oleh sebab itu tidak boleh diberikan untuk indikasi tersebut). Hipogonadism pada wanita. Terapi paliatif karsinoma prostat yang tak dapat dioperasi, pada tahap lanjut terapi paliatif kanker payudara yang tak dapat dioperasi, hanya dilakukan dengan pertimbangan khusus : misalnya pada wanita yang sudah lebih 5 tahun postmenopause dengan penyakit yang makin parah dan resisten terhadap radiasi.

g) Tamoksifen
Sediaan : Tamoksifen tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 20 mg.

Indikasi : Tumor payudara.

Mekanisme kerja : Berikatan secara kompetitif dengan reseptor estrogen pada tumor atau target lain, membentuk kompleks nuklear yang menurunkan sintesis DNA dan menghambat efek estrogen, agen nonstreroidal dengan sifat antiestrogenik yang berkompetisi dengan estrogen untuk berikatan di bagian aktif pada payudara dan jaringan lain, sel terakumulasi pada fase Go dan G1. Sehingga tamoksifen lebih sifat sitostatik daripada sitosidal

h) Testosteron propionat

Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk kapsul, injeksi, topikal, mucoadhesive, pellet, dan transdermal.

Indikasi : Tumor payudara.

Mekanisme kerja : Androgen endogen bertanggung jawab terhadap pertumbuhan dan perkembangan organ seks pria dan mempertahankan karakteristik seks sekunder pada pria yang mengalami defisiensi androgen.

i) Flutamid
Indikasi : Karsinoma prostat.

j) Mitotan, aminoglutetimid

Indikasi : Karsinoma kortek adrenal, karsinoma payudara.

k) Leuprolid

Indikasi : Karsinoma prostat

l) Anastrozol, letrozol, eksemestan

Indikasi : Karsinoma payudara.

5. Golongan Lain-lain

Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan lain- lain yaitu :

a) Hidroksiurea

Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk kapsul 500 mg.

Indikasi : Leukemia mielositik kronik, melanoma malignum, polisitemia vera, trombositosis esensial.

Mekanisme kerja : Hidroksi urea mempengaruhi sintesis DNA, selama fase S pada pembelahan sel, tanpa mempengaruhi sintesis RNA, inhibisi ribonukleosida difosfat reduktase, mencegah konversi ribonukleotida menjadi deoksribonukleotida, bersifat spesifik untuk fase S pada siklus sel dan menahan sel lain pada fase G1 siklus sel.

b) Tretinoin

Indikasi : Leukimia promielositik akut.

c) Imatinib

Indikasi : Leukemia mielositik kronik, tumor stroma gastrointestinal, sindrom hiper eosinofilia.

4) Gefitinib

Indikasi : Non small cell lung cancer.

5) Bortezumib

Indikasi : Mieloma multipel.

6) Interferon alfa, interleukin 2

Indikasi : Hairy cell leukemia, sarkoma kaposi, melanoma malignum, tumor karsinoid, ginjal, ovarium, buli-buli, limfoma non-Hodgkin, mycosis fungoides, mieloma multipel, leukemia mielositik kronik.

Prinsip kemoterapi kanker.

Suatu tumor ganas harus di anggap sebagai sejumlah sel yang seluruhnya harus di basmi.Perpanjangan hidup pasien berbanding langsung dengan jumlah sel yang berhasil di basmi dengan pengobatan. Hal-hal di bawah ini yang perlu dipertimbangkan dalam perencanaan pengobatan :¹⁰

1. Kanker baru dapat dideteksi bila jumlah sel kanker kira-kira 109. Jumlah yang dapat dibasmi diperkirakan 99,9 % jadi sel kanker yang tersisa sekurang-kurangnya 106 sel.

2. Adanya hubungan dosis-respon yang jelas. Berkurangnya sel kanker ternyata berbanding lurus dengan dosis.

3. Diperlukan jadwal pengobatan yang tepat.Untuk dosis total yang sama, pemberian dosis besar secara intermiten memberikan hasi;l yang lebih baik dan imunosupresi yang lebih ringan, di bandingkan dengan pemberian dosis kecil setiap hari

4. Kemoterapi harus di mulai sedini mungkin.

Hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa pada keadaan dini jumlah sel kanker lebih sedikit dan fraksi sel kanker yang dalam pertumbuhan lebih besar.

Kemoterapi harus tertuju kepada sel kanker Tanpa menyebabakan ganguan menetap pada jaringan normal.Obat kanker yang ada pada saat ini umumnya bersifat sitotoksik, baik pada sel normal maupun sel kanker.Toksisitas terhadap sel normal selalu terjadi.Tetapi kenyataan bahwa kemoterapi dapat menghasilkan pemulihan jangka panjang pada leukemia limfositik akut membuktikan bahwa penyembuhan kanker dapat di capai dengan kemoterapi.Sel sistem imun yang juga rusak akibat kemoterapi menyebabkan infeksi lebih muda terjadi dan juga memberi peluang untuk pertumbuhan tumor.

5. Sifat pertumbuhan tumor ganas harus menjadi pertimbangan. Pertumbuhan tumor mengikuti fungsi gompertzian, mula-mula bersifat eksponensial kemudian bersifat lambat. Apabila populasi tumor dikurangi misalnya dengan radiasi atau penyinaran maka sel sisa berkembang secara esponensial kembali dan menjadi lebih peka terhadap kemoterapi.

6. Beberapa sitostatik dan hormon memperlihatkan efek selektif relatif terhadap sel dengan tipe histologik tertentu.5-fluorourasin lebih efektif terhadap tumor gastrointestinal dari pada terhadap tumor payudara, dan bleomisin terutama efektif terhadap kanker kulit. Hormon kelamin terutama efektif terhadap tumor payudara, tumor prostat dan tumor endometrium yang fisiologik dipengaruhi hormon tersebut.

7. Terapi kombinasi.

Dasar pemberian dua atau lebih anti kanker ialah untuk mendapatkan sinergisme tanpa menambah toksisitas. Selain meningkatkan indeks terapi, kemoterapi kombinasi mungkin juga dapat mencegah atau menunda terjadinya resistensi terhadap obat-obat itu. Untuk mencapai hasil yang baik terapi kombinasi harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :

a. Masing-masing obat harus memiliki mekanisme kerja yang berbeda.

b. Efek toksik masing-masing obat harus berbeda sehingga dapat diberikan dengan dosis maksimum yang masih dapat diterima pasien.

c. Masing-masing obat harus diberikan pada masa siklus sel dimana obatnya paling efektif.

h. Prognosis

Walaupun prognosisnya buruk, namun perlu diketahui faktor yang mempengaruhinya ialah:

1. Tumor primer: daerah tertentu (badan lebih buruk daripada anggota badan)

2. Stadium

3. Organ yang telah di infiltrasi (metastasis tulang dan hati lebih buruk daripada kelenjar getah bening dan kulit)

4. Jenis kelamin (wanita lebih baik daripada laki-laki)

5. Jika terdapat melanogen di urin maka prognosisnya lebih buruk

6. Kondisi hospes: jika fisik lemah dan imunitas menurun, maka prognosisnya lebih buruk.

i. Pencegahan dan deteksi dini

1. Diagnosis dini keganasan

Karena diagnosis dini keganasan di kulit merupakan hal yang sangat penting maka akan diuraikan beberapa patokan yang penting untuk di pakai sebagai pegangan , agar apabila melihat pertumbuhan di kulit timbul kecurigaan terhadap pertumbuhan ganas. Menegakkan diagnosis dini keganasan kulit memang sulit karena itu di perlukan pengalaman dan melihat secara teliti. Kecurigaan akan keganasan hendaknya sudah timbul bila:¹¹

a) Secara anamnesis terdapat :

i. Rasa gatal/nyeri

ii. Perubahan warna (gelap, pucat dan terang)

iii. Ukurannya membesar

iv. Pelebarannya tak merata ke samping

v. Permukaan tidak rata

vi. Trauma

vii. Perdarahan (walaupun karena trauma ringan)

viii. Ulserasi/infeksi yang sukar sembuh

b) Secara obyektif ditemukan:

i. Tidak berambut

ii. Warna: suram (waxy, seperti mutiara , transulen) atau sama dengan kulit normal

iii. Permukaan : tak rata, cekung di tengah dengan pinggir agak menonjol (linear atau papular)

iv. Penyebaran warna yang tidak homogen

v. Skuamasi halus atau krusta yang bersifat tumor induknya

vi. Perabaan berbeda-beda sesuai dengan keadaan; dapat keras, kenyal , terasa nyeri; dalam taraf permulaan mudah di gerakkan dasarnya

vii. Diameter terpanjang membentuk sudut dengan garis R.S.T.L (Rest Skin Tension Line)

viii. Telangiektasis kadang-kadang ditemukan mulai dari pinggir ke arah sentral

2. Pencegahan

Saran dari american cancer society dalam rangka membantu pencegahan semua jenis kanker kulit, adalah sebagai berikut:¹¹

a) Hindarilah sinar matahari yang kuat

b) Jagalah kesehatan kulit secara teratur dengan mandi bersih menggunakan sabun yang tepat

c) Jika timbul bercak merah atau tahu lalat, segeralah periksakan diri pada dokter yang tepat.

j. Perbedaan tumor jinak dan ganas

Pertumbuhan tumor dikontrol oleh keseimbangan antara faktor angiogenik dan faktor yang menghambat proses angiogenesis. Faktor anti angiogenesis adalah antara lain trombosponsdin, angiostatin, endostatin dan vaskulostatin. Sedangkan faktor angiogenesis yang ada antara lain adalah hypoxia inducible factor I (HIF-I).⁵

Ciri-ciri tumor ganas bila dibandingkan dengan tumor jinak adalah sebagai berikut:⁹

1) Tumor ganas tumbuhnya infiltratif yaitu tumbuh bercabang menyebuk ke dalam jaringan sehat sekitarnya, menyerupai jari kepiting (sehingga disebut kanker). Karena itu tumor ganas biasanya sukar diterakkan dari dasarnya. Tumor jinak tumbuhnya ekspansif, yaitu mendesak jaringan sehat sekitarnya sehingga jaringan sehat yang terdesak membentuk kapsul dari tumor, maka dikatakan tumor jinak umumnya bersimpai/berkapsul. Karena tidak ada perutumbuhan infiltratif biasanya tumor jinak mudah digerakkan dari dasarnya.¹²

2) Residif

Tumor ganas sering tumbuh kembali (residif) setelah diangkat atau diberi pengobatan dengan penyinaran. Keadaan ini disebabkan adanya sel tumor yang tertinggal, kemudian tumbuh dan membesar membentuk tumor di tempat yang sama. Tumor jinak yang berkapsul bila diangkat mudah dikeluarkan seluruhnya sehingga tidak ada jaringan tumor tertinggal dan tidak menimbulkan kekambuhan.¹²

3) Metastase

Walaupun tidak semua, umumnya tumor ganas sanggup mengadakan anak sebar ditempat lain melalui peredaran darah, cairan getah bening, sedangkan tumor jinak tidak menyebar.¹²

4) Tumor ganas tumbuhnya cepat, maka secara klinik tumornya cepat membesar dan mikroskopik ditemukan mitosis normal (bipolar) maupun abnormal (atipik). Sebuah sel membelah menjadi dua dengan membentuk bipolar spindle. Pada tumor yang ganas terjadi pembelahan multiple pada saat bersamaan sehingga dari sebuah sel dapat menjadi tiga atau empat anak sel. Pembelahan abnormal ini memberikan gambaran mikroskopik mitosis atipik seperti mitosis tripolar atau multipolar.¹²

5) Perubahan pada inti sel

Pembelahan sel diatur oleh inti sel, yaitu oleh nukleoprotein dalam kromatin. Oleh karena itu untuk menentukan keganasan harus memperhatikan perubahan inti sel. Inti sel tampak lebih besar , menyebabkan perbandingan inti terhadap sitoplasma 1: 1 atau 1:2. Seperti diketahui perbandingan inti sitoplasma sel normal adalah 1:4. Perubahan ini disebabkan ukuran inti bertambah dan jumlah sitoplasma sel berkurang. Bentuk dan ukuran inti sel sangat berbeda beda, keadaan in disebut pleomorfik. Kromatin inti bertambah jumlahnya menyebabkan gambaran yang kasar dan berkelompok di tepi inti, disebut hiperkromasi. Nukleolus sering lebih besar kadang multiple dan biasanya dikelilingi halo, menyebabkan gambaran mata burung hantu (owl eye). Sering ditemukan inti yang bentuknya bizarre (tidak beraturan) dan sel datia tumor dengan beberapa inti.Tampak pula banyak gambaran mitosis yang menunjukkan cepatnya pertumbuhan, diantaranya tampak mitosis abnormal seperti tri, quadric atau multipolar. Inti sel tumor jinak masih menyerupai inti sel jaringan asalnya, bentuknya teratur dan uniform.¹²

6) Anaplasi

Tumor terdiri atas dua komponen yaitu parenkim yang terdiri atas sel tumor yang berproliferasi dan stroma yang terdiri atas jaringan ikat dan pembuluh. Stroma mendukung parenkim dan memberikan makanan melalui pembuluh darah. Parenkim yaitu sel-sel tumor pada keadaan ganas dengan membelah diri akan mengalami perubahan-perubahan sehingga mungkin tidak menyerupai sel sel asalnya lagi. Derajat morfologi sel tumor menyerupai sel-sel normal disebut differensiasi. Bila lebih menyerupai sel-sel normal asalnya disebut berdiferensiasi baik dan bila lebih banyak berbeda dari sifat sel-sel normal asalnya disebut berdifrerensiasi buruk atau anaplasi. Makin anaplastik suatu tumor, makin ganas tumor itu. Pada anaplasi sebetulnya terjadi penyimpangan sifat sel- selnya, juga susunan dan bentuknya. Pada tumor jinak sel selnya masih menyerupai sel-sel jaringan asalnya maka tumor jinak dikatakan berdiferensiasi baik.¹²

7) Kehilangan polaritas

Sel-sel epitel normal biasanya membentuk susunan tertentu , misalnya epidermis mempunyai susunan yang terdiri atas lapisan basal, spinosum , granulosum dsb. Jadi ada polaritas. Pada tumor ganas susunan yang teratur ini akan hilang sehingga letak sel yang satu terhadap yang lain tidak teratur lagi. Sebagai contoh, dapat dilihat pada karsinoma in situ serviks uteri, sel epitel gepeng berlapis stratifikasinya tidak jelas lagi dan sel-selnya menunjukkan tanda ganas, walaupun sel-sel ini belum menembus membrane basal. Pada tumor jinak tidak ditemukan loss of polarity.¹²

8) Tumor ganas jika tidak diobati akan menyebabkan kematian.

Berbeda dengan tumor jinak biasanya tidak menyebabkan kematian bila letaknya tidak pada alat tubuh vital.¹²

2. Karsinoma Sel Basal

a. Definisi

Merupakan penyakit kulit yang ditandai dengan adanya benjolan yang berbatas jelas,bewarna merah dan berukuran beberapa millimeter sampai sentilmeter.^13,14

b. Etiologi

Kanker kulit telah menyebabkan banyak potensi, ini meliputi:^13,14

1. Overexposure untuk UV-radiasi dapat menyebabkan kanker kulit baik melalui kerusakan DNA langsung atau melalui mekanisme DNA kerusakan tidak langsung. Overexposure (pembakaran) UVA & UVB memiliki keduanya telah terlibat dalam menyebabkan kerusakan DNA mengakibatkan kanker. kekuatan Sun 10:00-4:00 paling intens. Alam (matahari) & UV paparan buatan (tanning salon) yang kemungkinan terkait dengan kanker kulit. UVB terutama mempengaruhi epidermis menyebabkan sunburns, kemerahan, dan terik kulit saat overexposed. Melanin dari epidermis diaktifkan dengan UVB sama dengan UVA, namun efek yang lebih tahan lama dengan pigmentasi terus selama 24 jam.

2. Paparan arsenik,. Arsenik logam beracun yang ditemukan secara luas di lingkungan, meningkatkan risiko karsinoma sel basal dan kanker lainnya. Setiap orang memiliki beberapa paparan arsenik karena terjadi secara alami di udara, tanah dan air tanah. Tetapi orang-orang yang mungkin terekspos pada tingkat yang lebih tinggi dari arsenik termasuk petani, pekerja kilang, dan orang yang minum air sumur yang tercemar atau tinggal di dekat pabrik peleburan.

Etiologi dan faktor predisposisi lain dari karsinoma sel basal dapat dikelompokkan kepada dua kelompok yaitu faktor lingkungan dan faktor genetik.^13,14

A. FaktorLingkungan

1) Radiasi ultraviolet adalah penyebab karsinoma sel basal yang paling penting dan paling sering. Radiasi ultraviolet gelombang pendek, ultraviolet B, 290-320 nm, yang menyebabkan sunburn, lebih sering menyebabkan basalioma dibandingkan ultraviolet gelombang panjang, ultraviolet B, 320-400 nm.

2) Radiasi lain yaitu sinar X dan sinar grenz juga berhubungan dengan terjadinya karsinoma sel basal.

3) Paparan arsen lewat obat-obatan, pekerjaan, atau diet

4) Pengobatan dengan imunosupresan jangka panjang juga dapat meningkatkan resiko karsinoma sel basal. Oleh karena itu penerima transplantasi organ atau sel stem mempunyai resiko tinggi sepanjang hayat untuk menderita karsinoma sel basal.

5) Adanya trauma, jaringan arut, dan luka bakar juga dapat menimbulkan karsinoma sel basal.

B. Faktor Genetik

1) Kulit tipe 1, rambut kemerahan atau keemasan dengan anak mata berwarna hijau atau biru telah menunjukkan faktor resiko yang tinggi utnuk terjadinya suatu karsinoma sel basal dengan perkiraan rasio 1,6. Perkemabangan karsinoma sel basal dilaporkan lebih sering terjadi setelah freckling pada usia anak dan setelah sunburn hebat pada usia anak.

2) Xeroderma pigmentosum; penyakit autosomal resesif yang dipicu oleh faktor pembedahan pada kulit, dimulai dengan perubahan pigmen dan akhirnya menjadi karsinoma sel basal. Efeknya berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menginduksi kerusakan DNA karena ultraviolet. Selain itu juga terdapat gangguan pada mata seperti opasitas kornea, kebutaan, dan deficit neurologis.

3) Sindrom nevoid basalioma (sindrom nevus sel basal, sindrom Gorlin); karsinoma sel basal muncul pada keadaan autosomal dominan, timbul pada usia muda. Biasa terdapat odontogenik keratosistik, pitting palmoplantar, kalsifikasi intracranial, dan kelainan tulang iga. Biasa juga timbul tumor seperti meduloblastoma, meningioma, dan ameblastoma.

4) Sindrom Bazex; terdapat atropoderma folikular (tanda-tanda ice pick, khususnya pada dorsal tangan), basalioma multiple, dan anhidrosis lokal.

5) Terdapat riwayat kanker kulit non melanoma sebelumnya. Insidens kanker kulit non melanoma adalah 36% pada tiga tahun pertama dan 50% pada lima tahun kedua setelah diagnosis awal kanker kulit.

c. Epidemiologi

Setiap tahun antara 900.000 dan 1,2 juta kasus baru kanker kulit non-melanoma akan didiagnosis di Amerika Serikat. Ini terjadi peningkatan sekitar lebih tinggi setengah juta setiap tahun daripada perkiraan sebelumnya. Berdasarkan hasil statistik baru ini satu dari 5 penduduk Amerika akan mengalami kanker kulit jenis non-melanoma dalam masa kehidupannya. Melanoma maligna yakni penyebab kematian terbesar pada bentuk kanker kulit sedang mengalami peningkatan lebih cepat dibandingkan dengan beberapa jenis kanker lainnya. Diperkirakan 32.000 kasus baru akan didiagnosis per tahun atau sekitar 1 dari 105 penduduk orang Amerika akan berkembang mengalami melanoma pada kehidupan mereka. Para ahli dari universitas setuju bahwa alasan utama yang menjadi penyabab cepatnya peningkatan kasus kanker kulit ini di Amerika serikat adalah kecintaan masyarakat Amerika dengan matahari (berjemur). Selain adanya peningkatan ini, kanker kulit tetap menjadi salah satu bentuk kanker yang paling dapat disembuhkan,dengan hanya sekitar 2.500 kasus meninggal setiap tahunnya dengan jenis kanker kulit non-melanoma dan sekitar 6.900 meninggal per tahun karena kanker kulit melanoma.¹⁵

d. Faktor – factor yang mempengaruhi timbulnya

1) Faktor genetik

a) sering terjadi pada orang kulit terang, mata biru atau hijau dan rambut pirang atau merah) .^5,16

b) pada pasien dengan defek herediter replikasi atau perbaikan DNA. (patologi)⁵

c) lebih sering dijumpai pada pria.¹⁷

d) biasanya timbul setelah usia lebih dari 40 tahun.¹⁷

e) Karsinoma sel basal jarang dijumpai pada anak anak dan remaja.¹⁷

2) Pajanan matahari secara kronis (sering dan terus menerus)^5,16,17, terutama daerah muka (daera anatara dahi dan sudut bibir, pada daera ini 2/3 atas yang paling sering terkena). Pemaparan sinar X yang berlebihan atau penyinaran lainnya^5,16

3) Pasien imunosupresi.⁵

e. Gejala

Gejala singkat penyakit : penyakit mulai dengan papula kecil, warna kuning abu-abu mengkilat, meninggi diatas permukaan kulit, jika kena trauma mudah berdarah. Papula makin lama membesar menjadi makula dan pada bagian tengah dapat timblu ulkus atau tidak ada ulkus.¹⁸ Secara klinis di bagi menjadi:¹⁹

1) Bentuk nodulus (termasuk ulkus rondens)

Bentuk ini paling sering ditemukan .pada tahap permulaan sangat sulit di temukan malah dapat berwarna seperti kulit normal atau menyerupai kutil. Gambaran klinis yang khas berupa gambaran keganasan dini seperti: tidak berambut , berwarna coklat/hitam , tidak berkilat(keruh). Bila sudah berdiameter ± 0,5 cm sering ditemukan bagian pinggiran berbentuk papular, meninggi, anular, du bagian tengah cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus (ulcus rondent) kadang-kadang di temukan telangiektasis. Pada perabaan terasa keras dan berbatas tegas.Dapat melekat di dasarnya bila telah berkembang lebih lanjut.Dengan trauma ringan atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan.

2) Bentuk kistik

Bentuk ini agak jarang ditemukan .permukaan nya licin, menonjol ke permukaan kulit berupa nodus atau nodulus. Pada perabaan keras , dan mudah di gerakkan dari dasarnya. Telangiektasis dapat ditemukan ditepi tumor.

3) Bentuk superfisial

Bentuk ini menyerupai penyakit Bowen, lupus eritematosus, psoriasis atau dermatomikosis.Ditemukan di badan serta umum nya multipel.Biasanya terdapat faktor-faktor etiologi berupa faktor Arsen atau sindrom nevoid basal sel karsinoma. Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema , skuamasi halus dengan pinggir agak keras seperti kawat dan meninggi. Warnanya dapat hitam berbintik-bintik atau homogen yang kadang-kadang menyerupai melanoma maligna.

4) Bentuk morfea

Secara klinis menyerupai morfea akan tetapi di temukan tanda-tanda berupa kelainan yang datar, berbatas tegas tumbuhnya lambat berwarna kekuningan pada perabaan pinggirnya keras.

Karsinoma sel basal umumnya tumbuh lambat , kadang-kadang dapat berkembang pesat. Jaringan yang paling banyak rusak ialah pada bagian permukaan.Ulserasi dapat terjadi yang menjalar ke arah samping maupun ke arah dasar meliputi otot, tulang maupun jaringan lainnya.Ulserasi pada daerah bola mata dapat merusak bolah mata sampai orbita.Pada masa terakhir ini bentuk ulkus rondens yang luas sudah agak jarang ditemukan. Bentuk dini lebih banyak ditemukan, mungkin karena pengaruh penerangan melalui media massa.

f. Pemeriksaan kulit

Pemeriksaan kulit yang dapat dilakukan pada karsinoma sel basal didasarkan pada 2 hal yaitu¹⁸:

1. Lokalisasi

Terutama di wajah, khususnya hidung, dahi, telinga, pipi.

Semua bagian kulit tubuh dapat terkena.

2. Efioresensi/sifat-sifatnya

Nodula dengan depresi pada bagian tengah; lunak, semitranslusen dengan atau tanpa ulserasi, krusta dan perdarahan.Tepi lesi yang besar mempunyai lekukan yang khas.Teleangiektasia.Jika krusta pada ulkus diangkat, terjadi perdarahan. Lesi makin lama makin besar tanpa gejala kecuali perdarahan.¹⁸

Bentuk nodular pada karsinoma sel basal mula-mula menyerupai kulit normal atau seperti kutil. Lesi berupa makula tidak berambut, warna coklat/hitam keruh, pinggirnya berbentuk papular meninggi, anular, bagian tengah cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus ditutupi krusta. Perabaan berbatas tegas dan keras. Jika krusta diangkat mudah terjadi perdarahan.¹⁸

Bentuk kistik pada karsinoma sel basal jarang ditemukan. Berupa nodus/nodulus dengan permukaan licin, keras dan mudah digerakkan dari dasarnya, serta teleangiektasia. Bentuk superfisial pada karsinoma sel basal berupa makula eritematosa berukuran plakat ditutupi skuama halus dengan pinggir keras seperti kawat dan agak meninggi. Makula ini dapat berwarna kehitaman yang homogen sehingga secara klinis menyerupai melanosis. Bentuk morfea pada karsinoma sel basal berupa lesi datar, berbatas tegas, tumbuh lambat berwarna kekuningan dan pada perabaan pinggirnya keras.¹⁸

g. Diagnosis banding

· Karsinoma sel gepeng : biasanya dengan membedakan lokasi yaitu tumor ini terletak pada mukokutan dan ekstremitas bawah.¹⁸

· Hiperplasia sebasea : biasanya lesi cekung di bagian tengah, tidak berdarah dan berkrusta.¹⁸

· Penyakit Bowen : lesi berupa makula eritematosa erosif dan pada pemerikssan histopatologi tampak permulaan metastasis melewati epidermis.¹⁸

h. Penatalaksanaan

Angka kesembuhan pada karsinoma sel basal adalah 97%. Terapi yang dapat diberikan seperti :¹⁶

a. Bedah

Tindakan bedah yang dapat dilakukan, antara lain :

- Skalpel

- Listrik

- Kimiawi (Mohs)

- Beku (N₂ cair)

b. Radiasi

c. Topikal

Pada kasus-kasus multipel, rekuens, dan orang tua dengan krim 5-flurourasil (efudex 5%), selama 4-6 minggu setiap hari diganti.

d. Sistemik

Jika cara lain tak berhasil diberikan bleomycin sebagai ajuvan.

i. Prognosis

Karsinoma sel basal paliing sering pada daerah yang terpapar UV, misalnya pipi 50%, hidung dan lipatan hidung 28%, mata dan sekitarnya 17%, dan bibir 5%.¹⁶

Pengobatan pada KSB primer biasanya memberikan angka kesembuhan sekitar 95%, sedangkan pada KSB rekuren memberikan angka kesembuhan sekitar 92%. KSB dapat kambuh atau muncul kembali, dijumpai angka kekambuhan 5 tahun pada metode kuretase dan elektrodesikasi sebesar 7.7%, sedangkan dengan metode mosh angkanya sebesar 1%.¹⁶

Namun jika KSB tidak diobati, kulit yang terkena dapat mengalami ulserasi, dan dapat terjadi invasi lokal yang ekstensif ke tulang atau sinus wajah jika kasus dibiarkan bertahun-tahun sehingga dahulu tumor ini disebut “ulkus roden”.⁵

j. Patogenesis

Karsinoma sel basal dari epidermis dan adneksa struktur (folikel rambut, kelenjar ekskrin).Terjadinya didahului dengan regenrasi dari kolagen yang sering dijumpai pada orang yang sedikit pigmennya dan sering mendapat paparan sinar matahari, sehingga nutrisi pada epidermis terganggu dan merupakan prediksi terjadinya suatu kelainan kulit.Melanin berfungsi sebagai energi yang dapat menyerap energi yang berbeda jenisnya dan menghilang dalam bentuk panas. Jika energi masih terlalu besar dapat merusak sel dan mematikan sel atau mengalami mutasi untuk selanjutnya menjadi sel kanker.²⁰

Beberapa peneliti mengatakan terjadinya karsinoma sel basal merupakan gabungan pengaruh sinar matahari, tipe kulit, warna kulit dan faktor predisposisi lainnya.Peningkatan radiasi ultraviolet dapat menginduksi terjadinya keganasan kulit pada manusia melalui efek imunologi dan efek karsinogenik.Transformasi sel menjadi ganas akibat radiasi ultraviolet diperkirakan berhubungan dengan terjadinya perubahan pada DNA yaitu terbentuknya photo product yang disebut dimer pirimidin yang diduga berperan pada pembentukan tumor. Reaksi sinar ultravioler menyebabkan efek terhadap proses karsinogenik pada kulit antara lain : insuksi timbulnnya menjadi sel kanker,, menghambat immunosurveillance dengan mnginduksi limfosit T yang spesifik untuk tumor tertentu.²⁰

k. Histopatologi

Tampak sel-sel tumor berkelompok padat dengan inti biru tua atau ungu dapat mencapai subkutis.Kelompok sel-sel tumor ini tampak seperti pulau-pulau. Pada ulkus roden tampak epidermis tidak intak lagi, terjadi ulkus, tetapi sebukan sel tumor tetap sama.¹⁸

3. Keratos sebaroik

a. Definisi

Merupakan tumor jinak yang sering dijumpai pada orang tua berupa tumor kecil atau makula hitam yang menonjol di atas permukaan kulit.¹⁸

b. Etiologi

Penyebab keratosis seboroika masih belum diketahui, diduga penyakit ini memiliki hubungan genetik.¹⁸

c. Epidemiologi

Keratosis seboroika sering menyerang pada orang tua. Penyakit ini mempunyai frekuensi yang sama pada pria dan wanita.¹⁸

d. Faktor-faktor yang memengaruhi timbulnya penyakit

Adapun faktor-faktor yang memengaruhi timbulnya keratosis seboroika adalah:¹⁸

1. Bangsa, orang negro lebih sering.

2. Infeksi, infeksi kronik dapat mempercepat timbulnya penyakit.

3. Sinar, sinar matahari berpengaruh untuk menimbulkan penyakit ini.

4. Keturunan, ada kecenderungan diturunkan secara auto somal dominan.

e. Gejala singkat penyakit¹⁸

Penderita sering mengeluh gatal.Mula-mula timbul bercak berwarna coklat kehitaman yang makin lama makin membesar menjadi papula dengan permukaan verukosa, konsistensi agak lunak dengan sumbat keratosis.Kadang-kadang bertangkai menyerupai fibroma².

f. Pemeriksaan kulit

Pemeriksaan kulit yang dapat dilakukan pada keratosis seboroika didasarkan pada 2 hal yaitu:¹⁸

1. Lokalisasi

Dada, punggung, perut, wajah dan leher, distribusi

simetris bilateral.

2. Efloresensi/sifat-sifatnya

Papula dan plak berbentuk lonjong, ukuran miliar sampai lentikulär dengan permukaan kasar, berwarna kecoklatan sampai kehitaman.

g. Diagnosis banding

Adapun diagnosis banding pada keratosis seboroika ini adalah^:18

1. Epitelioma sel basal: asal-usul dari sel basal, biasanya permukaan licin.

2. Nevus pigmentosus: warna hitam, permukaan agak licin.

3. Keratosis senilis: warna hitam, terutama pada daun telinga, permukaan agak kasar.

h. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan keratosis seboroik dapat dilakukan dengan hal-hal berikut:¹⁸

1. Bedah listrik: elektrokoagulasi atau elektrofulgurasi.

2. Bedah beku N₂0 atau salju CO₂.

3. Bedah kimia dengan triklorasetat 50%.

i. Prognosis

Prognosis keratosis seboroika adalah baik.¹⁸

j. Histopatologi

Pada pemeriksaan histopatologis di jumpai epitel skuamous berlapis yang mengalami hiperkeratosis, akantois, papilomatosis dengan pembentukan pearl horn cyst, dengan inti dalam batas normal.Tidak di jumpai tanda-tanda malignasi.Batas bawah tumor terletak segaris dengan epidermis normal. Pada dermis ditemukan sel radang kronik.^11,18

4. Faktor – faktor resiko tumor²¹

a. Faktor eksternal

1) Sering terpapar sinar matahari

2) Terpapar sinar x ray dan radionuklir dalam waktu lama

3) Pemakaian bahan bahan kimia seperti arsen, berilium, cadmium, merkuri, plumbum, dan berbagai logam berat lainnya

4) Adanya jaringan parutnyang luas dan lama, misalnya jaringan parut akibat luka bakar

b. Faktor internal

1) Imunitas rendah atau imunosupresi

2) Genetik

3) Hormonal

4) Ras, banyak terjadi pada kulit putih

5. Mekanisme pertahanan kulit terhadap sinar uv

Secara alamiah kulit sudah mempunyai perlindungan terhadap sinar surya, yaitu dengan adanya stratum korneum, melanin, dan asam urokanat. Ketebalan stratum korneum berfungsi merintangi sinar surya dengan cara menyerap atau menghamburkan, sehingga makin tebal stratum korneum akan semakin sulit ditembus oleh sinar UV. Adanya melanin berfungsi menyerap dan menghamburkan sinar UV, disamping berfungsi sebagai penangkap gugus radikal bebas, serta sebagai filter optic DNA pada nucleus. Asam urokanat dijumpai pada keringat,diduga bekerja sebagai protector terhadap sinar UV-B, akan tetapi saat ini peran asam urokanatini diragukan karena Cis-asam urokanat mempunyai efek imunosupresi yang bahkan diperkirakan berperanan pada pembentukan kanker kulit.¹⁹

Adanya radiasi UV ini dapat menimbulkan reaksi yang bersifat akut atau segera akibat sekali pajanan dengan energi yang berlebihan, dan reaksi tertunda akibat pajanan yang kronis.Respon kulit yang dapat terlihat setelah pajanan dengan sinar UV dapat dibedakan menjadi respons eritema, respons pigmentasi, dermatoheliosis, dan foto karsinogenesis.¹⁹

1. Eritema

Spektrum UV yang eritematogenik adalah sinar UV-B dan UV-A 2, walaupun pajanan dengan sinar kasat mata dan sinar inframerah dapat pula menyebabkan kemerahan pada kulit yang segera tampak dan segera hilang pada akhir radiasi.Eritema ini juga dapat ditimbulkan oleh sinar UV-C yang terdapat dalam lampu untuk sterilisasi.

Radiasi sinar UV-B merupakan penyebab terjadinya terbakar surya yang terjadi secara akut. Pada individu berkulit terang diperlukan sekitar 20-70 mJ/cm²untuk menimbulkan reaksi eritema yang dapat terlihat oleh mata (MED = minimal erythema dose atau DEM = dosis eritem minimal).

Radiasi sinar UV-A juga dapat menimbulkan terbakar surya walaupun kapasitas eritematogenik dari sinar UV-A ini sangat lemah, yaitu 600-1000 kali lebih lemah dibandingkan dengan sinar UV-B. Diperlukan 20-100 J/cm²Sinar UV-A untuk menimbulkan eritema. Eritemaini segera tampak sesudah pajanan, intensitasnya optimal setelah 10-12 jam dan masih tetap tampak sampai 24 jam. Sinar UV-A dengan panjang gelombang 320-340 nm disebut pula sinar UV-A 2, sedang sinar UV-A dengan panjang gelombang 340-400 disebut sinar UV-A1. Sinar UV-A2 mempunyai efek eritematogenik dan melanogenik yang mirip dengan sinar UV-B. Perbandingan sinar UV-A mempunyai peran yang cukup berarti pada proses terbakar surya.

2. Pigmentasi

Respon pigmentasi dibedakan menjadi 2 macam, yaitu pigmentasi segera dan pigmentasi lambat.respons pigmentasi ini diransang oleh sinar UV-A, UV-B maupun sinar tampak. Radiasi sinar UV-A terhadap kulit manusia dapat segera menimbulkan reaksi pigmentasi (immediate pigment-darkening = IPD). Reaksi tampak beberapa menit sesudah pajanan dan reaksi ini bergantung kepada jumlah melanin yang telah ada serta dosis radiasi.Reaksi IPD atau pigmentasi cepan (PC) ini merupakan foto-oksidasi dari melanin yang telah ada. Pigmen hasil radiasi sinar UV-A ini hanya tersebar pada stratum basale.

Reaksi pigmentasi lambat (delayed tanning) disebabkan oleh sinar UV-B atau UV yang eritematogenik.Reaksi pigmentasi lambat ini merupakan hasil dari reaksi yang kompleks pada melanosit termasuk proliferasi, sintesis baru melanin, serta redistribusi melanin dalam melanosit dan keratinosist sekitarnya. Reaksi ini dimulai beberapa jam setelah pajanan, dimana melanin pada stratum basale mengalami oksidasi dan bermigrasi ke permukaan. Puncak reaksi terjadi 10 jam, dan akan menghilang 100-200 jam. Sedang proses melanogenesis dimulai dari oksidasi gugus sulfhidril oleh energi dari sinar UV, yang mengaktifkan tirosinase, kemudian terbentuk DOPA, dan akhirnya terbentuknya melanin. Reaksi ini dimulai sekitar 2 hari sesudah pajanansinar UV dan mencapai puncaknya setelah 2-3 minggu¹⁹

3. Dermatoheliosis

Dermatoheliosis adalah reaksi pada kulit yang bersifat polimorfik dari berbagaikomponen kulit yaitu komponen vaskuler, komponen keratinosit, melanosit, dan komponen jaringan ikat.Reaksi pada komponen vaskular didermis berupa dilatasi sementara sampaiteleangiektasis.Pada keratinosit berupa hiperplasia epidermal yang atipik, misalnya terjadi keratosis aktinik. Pada melanosit berupa pigmentasi, yaitu freckles, lentigo solaris, dan hipopigmentasi gutata. Sedangkan pada jaringan ikat dermis berupa kulit keriput dan kasar, serta elastosis aktinik.¹⁹

4. Fotokarsinogenesis

Fotokarsinogenesis sinar UV mempunyai hubungan erat dengan pathogenesis karsinomasel basal.Karsinoma sel skuamosa dan melanoma maligna, sedangkan di Indonesia tampaknyahal ini hanya berlaku bagi karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal.Spektrum karsinogenik dari sinar surya identik dengan spektrum eritematogenik. Penelitian pada binatang menunjukkan bahwa radiasi polikromatik antara 200-400 nm dapat menimbulkan tumor kulit.Patut diperhatikan bahwa proses kerusakan kulit akibat sinar surya ini bersifat kumulatif dan telah dimulai sejak lahir.¹⁹

6. Perubahan tumor jinak menjadi tumor ganas

Sel mempunyai dua tugas utama yaitu bekerja dan berkembang biak. Bekerja bergantung kepada aktivitas sitoplasma sedangkan berkembang biak bergantung pada aktivitas intinya. Proliferasi sel adalah proses fisiologis yang terjadi hampir pada semua jaringan tubuh manusia pada berbagai keadaan sel untuk berkembang biak. Homeostasis antara proliferasi sel dan kematian sel yang terprogram (apoptosis) secara normal dipertahankan untuk menyediakan integritas jaringan dan organ.⁵

Mutasi pada DNA sel menyebabkan kemungkinan terjadinya neoplasma (Pembentukan jaringan baru) sehingga terdapat gangguan pada proses regulasi homeostasis sel. Karsinogenesis akibat mutasi materi genetik ini menyebabkan pembelahan sel yang tidak terkontrol dan pembentukan tumor atau neoplasma.²²

Jadi neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh.⁵

Pada sel neoplasma terjadi perubahan sifat, sehingga sebagian besar energi digunakan untuk berkembang biak. Pertumbuhan tak terkontrol yang seringnya terjadi dengan cepat itu dapat mengarah ke pertumbuhan jinak (benign) maupun ganas (malignant atau kanker). Tumor jinak biasanya tidak menginvasi dan tidak menyebar ke jaringan lain sekitarnya. Tumor jinak biasanya juga tidak mengancam jiwa kecuali bila ia terletak pada area struktur vital. Sedangkan tumor ganas dapat menginvasi jaringan lain dan beranak sebar ke tempat jauh (metastasis) bahkan dapat menimbulkan kematian. Sel-sel malignant ini mempunyai sifat resisten terhadap apoptosis, tidak sensitif terhadap faktor anti pertumbuhan dan contact inhibition-nya disupresi.²²

Untuk terjadinya karsinogenesis diperlukan lebih dari satu mutasi. Bahkan pada kenyataannya, beberapa serial mutasi terhadap kelas gen tertentu diperlukan untuk mengubah suatu sel normal menjadi sel-sel kanker. Hanya mutasi pada jenis gen tertentu yang berperan penting pada divisi sel, apoptosis sel dan DNA repair yang akan mengakibatkan suatu sel kehilangan regulasi terhadap proliferasinya.²²

Hampir semua sel neoplasma berasal dari satu sel yang mengalami mutasi karsinogenik. Sel tersebut mengalami proses evolusi klonal yang akan menambah resiko terjadinya mutasi ekstra pada sel desendens mutan. Sel-sel yang hanya memerlukan sedikit mutasi untuk menjadi ganas diperkirakan bersumber dari tumor jinak. Ketika mutasi berakumulasi, maka sel dari tumor jinak itu akan berubah menjadi tumor ganas.²²

7. Penyebab koreng tidak sembuh

Luka kanker akan tetap mengalami proses penyembuhan seperti pada luka lainnya, namun pada tahap proliferasinya akan memanjang dibanding luka lain, sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung lama ataupun gagal. Hal ini berkaitan dengan penurunan fibroblast, penurunan produksi kolagen dan berkurangnya angiogenesis kapiler.Oleh karena itu luka kanker terus ada pada kondisi hipoksia panjang yang kemudian menjadi nekrotik. Selain itu sel-sel kanker akan terus menginfiltrasi jaringan, sehingga jaringan akan semakin rusak.¹¹

8. Terapi farmako sesuai kasus.

a. Karsinoma sel basal^24,25

Karsinoma sel basal lebih efektif jika obati melalui prosedur operatif. Namun penyakit dapat dihindari, berikut ini cara untuk menghindari terjadinya Karsinoma sel basal,

1) hindari dari paparan sinar matahari, terutama bagi orang orang yang melakukan aktifitas dilur rumah, seperti petani. Sebaiknya orang orang tersebut memakai sunscreens (tabir surya) selama terpajan sinar matahari.

2) Kemudian pemakaian antioksidan dapat berfungsi untuk menetralkan kerusakan atau mempertahankan fungsi dari serangan radikal bebas. Contoh dari antioksidan adalah betakaroten, vitamin E dan vitamin C²³

Selain itu, terkadang kita memerlukan topikal untuk kasus yang berulang, multipel, atau untuk penelitian jangka panjang.5-fluorourasil dioleskan dua kali sehari selama dua hingga dua belas pekan untuk KSB yang bersifat superfisial.Pasalnya, obat ini memang tidak mampu menembus hingga ke lapisan dermis secara efektif, bahkan jika dioleskan banyak-banyak di lesi, tetap saja tidak mampu penetrasi dalam, malah hanya membuat kulit menjadi iritasi dan tidak nyaman.Ada juga imiquimod tiga kali perminggu atau interferon alfa-2b 1.5 juta UI intralesi tiga kali seminggu selama tiga pekan yang kini sedang tren digunakan untuk KSB.Keduanya mampu mengobati tipe superfisial bahkan tipe nodular.

b. Keratosis sebaroik²³

Bisa menggunakan asam salisilat topical, selain itu asam salisilat topical dapat diberikan pada penderita psoriasis, iktiosis, veruka, moluskum kontangiosum, dermatomikosis superfisialis, acne vulgaris, dan photoaging.Kemungkinan rute penetrasi yang mungkin dilalui oleh bahan aktif adalah, untuk anti fungi dan anti bakteri tidak memerlukan penetrasi, jadi hanya pada stratum korneum dengan mekanisme keratolitikum, artinya menghilangkan lapisan keratin pada kulit terluar yang telah mati.

Sediaan yang dipilih adalah krim, alasannya karena tujuan terapi dari bahan aktif adalah local, dan organ yang dituju adalah permukaan kulit dengan mekanisme keratolitik sehingga dipilih sediaan topika;.Selain itu mekanisme yang keratolitik, sedian yang cocok adalah sediaan krim dengan basis oil in water.Keunggulan krim sendiri, karena krim mudah menyebar rata, krim berbasil oil in water lebih mudah dibersihkan daripada kebanyakan salep.

c. Karsinoma sel basal^24,25

Karsinoma sel basal lebih efektif jika obati melalui prosedur operatif. Namun penyakit dapat dihindari, berikut ini cara untuk menghindari terjadinya Karsinoma sel basal,

3) hindari dari paparan sinar matahari, terutama bagi orang orang yang melakukan aktifitas dilur rumah, seperti petani. Sebaiknya orang orang tersebut memakai sunscreens (tabir surya) selama terpajan sinar matahari.

4) Kemudian pemakaian antioksidan dapat berfungsi untuk menetralkan kerusakan atau mempertahankan fungsi dari serangan radikal bebas. Contoh dari antioksidan adalah betakaroten, vitamin E dan vitamin C

d. Keratosis sebaroik

Sediaan yang dipilih adalah krim, alasannya karena tujuan terapi dari bahan aktif adalah local, dan organ yang dituju adalah permukaan kulit dengan mekanisme keratolitik sehingga dipilih sediaan topika;.Selain itu mekanisme yang keratolitik, sedian yang cocok adalah sediaan krim dengan basis oil in water. Keunggulan krim sendiri, karena krim mudah menyebar rata, krim berbasil oil in water lebih mudah dibersihkan daripada kebanyakan salep.²³

Studi kasus

9. Apa hubungan pekerjaan pak tono dan penyakitnya

Dilihat dari etiologi karsinoma sel basal dan keratosis seboroik, walaupun belum pasti tetapi kita sudah bias menyimpulkan bahwa pekerjaan Pak Tono berhubungan dengan munculnya penyakit ini. Pekerjaan Pak Tono sehari-hari adalah petani, itu berarti pekerjaan yang dilakukan Pak Tono di luar ruangan dan terpapar sinar matahari yang berlebihan.Paparan sinar matahari yang berlebihan dapat memicu terjadnya karsinoma sel basal dan keratosis seboroik.

BAB III

KESIMPULAN

Kesimpulan

· Bapak Tono, Petani, 60 tahun, mengalami karsinoma sel basal tipe nodular dipipi kanan dengan diagnosis banding Karsinoma sel gepeng, Hiperplasia sebasea, Penyakit Bowen dan mengalami keratosis sebaroik di leher dengan diagnosis banding Epitelioma sel basal, Nervus pigmentosus, Keratosis senilis serta perlu dilakukan pemeriksaan histopatologi

DAFTAR PUSTAKA

1. Rubin PMD. Clinical Oncology. Amultidisciplinary approach. AmericanCancer Society. 6th d.1983.p. 2 - 5.

2. Bishop JM: Retroviruses and Cancer genes.Science 1987; 52: 6 ; 235-305.

3. Enterline PE, Marsh GM. Cancer amongworkers exposed to arsenic and other substances in a copper smelter.Am.J.Epidemiol 1982;116 : 895-911.

4. Enterline PE, HendersonVL, Marsh G M.Exposure to arsenic and respiratory cancer. A reanalysis. Am.J.Epidemiol 1985; 125:929-38.

5. Robbins SL, Kumar VK. Basic Pathology, 9th edition. Philadelphia: Saunders; 2013.

6. Ganong, F.,Fisiologi Kedokteran. Eds 10. Jakarta: EGC, 1997.

7. Price, A., Sylvia,Pathofisiology: Clinical Concepts Of Disease
Processes. Eds 6. Jakarta: EGC, 2006.

8. Richard N, Mitchell et all. BukuSakuDasarPatologisPenyakit Robbins &Cotran. Edisi Ketujuh. Jakarta: EGC; 2008.

9. Sudiono,Janti.PemeriksaanPatologiUntuk Diagnosis Neoplasma. Jakarta: EGC,2008

10. Departemen Farmakologi Dan Terapi FKUI.Farmakologi Dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

11. Haryanto,Sri dan S. Nugroho.Terapi Pengobatan Tumor-Kanker.Yogyakarta:Penerbit KANISIUS, 2009.

12. Chandrasoma P, Taylor CR.Neoplasia .In : Concise Pathology. 3rd ed. Singapore : Lange Medical book, McGraw Hill. 2001, pp.260-92

13. Cipto H, Pratomo U.S et al. Deteksi dan Penatalaksanaan Kanker Kulit Dini. Jakarta; FKUI. 2010.

14. Habib TB : Clinical Dermatology, 3^rdedition. New York; Mosty Missaouri. 2007.

15. Gale, Danielle, Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC, 2000.

16. Graham, R. Lecture Notes on Dermatology. Ed.8. Jakarta : Erlangga. 2005

17. Cipto, H Et Al. Deteksi Dan Penatalaksanaan Kanker Kulit Dini.Jakarta FKUI. 2001, P.15-24.

18. Siregar,R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit,.edisi 2.Jakarta:EGC;2004.

19. Djuanda,Adhi.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi 5.Jakarta:FKUI;2006

20. Fitzpatrick TB et al. Dermatology in General Medicine 4^rd edition. Mc Graw Hill Inc 1993, Vol : 840-846.

21. Thomas V.D., Swanson N.A., Lee K.K. Benign Epithelial Tumors Hamartomas, and Hyperplasia. In : Wolff K, Goldsmith La, Katz Si, Glichrest Ba, Paller As, Leffell Dj. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 7^th Edition. Ne York : McGraw Hill. 2008, P.1099-1121.

22. Tjarta A. Neoplasma. Kumpulan kuliah patologi, editor Himawan S. Jakarta : Bagian Patologi Anatomi FK UI. 2009 hal.77-94

23. Anief, M. Formulasi Obat Topikal dengan Dasar Penyakit Kulit.Yogyakarta : Gadjahmada University Press. 2002

24. Sjamsuhijat,R dan jong, w.d. karsinoma sel basal : buku ajar ilmu bedah Indonesia.Jakarta : EGC. 2004, p.331-332

25. Asihah, s. Karsinoma sel basal. Dalam djuanda, A., mochtar, H., asyah, S. ilmu penyakit kulit dan kelamin. Jakarta : Fakultas Universitas Indonesia. 2007, p.233-236

Laporan Diskusi Kelompok - Kulit dan Jaringan Penunjang Pemicu 4

0 comments Blogger 0 Facebook

Post a Comment

Laporan Diskusi Kelompok - Kulit dan Jaringan Penunjang Pemicu 4

Next

Newer Post

Previous

Older Post

0 comments Blogger 0 Facebook

Post a Comment